Οι ενημερωτικές πληροφορίες που παρατίθενται είναι αντίστοιχες με εκείνες που η Αμερικάνικη Εταιρεία Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Πρωκτού (American Society of Colon and Rectal Surgeons, ASCRS) έχει επιλέξει να βρίσκονται στη διάθεση των ασθενών. Σκοπό έχουν να ενημερώσουν το ευρύ κοινό για τις πιο κοινές παθολογίες (καλοήθεις και κακοήθεις) που αφορούν στο παχύ έντερο, το ορθό και τον πρωκτό. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκάστοτε ασθενής που θα ανατρέξει σε αυτές και, ενδεχομένως, θα αναγνωρίσει κάποια από τα δικά του συμπτώματα, αυτομάτως είναι και σε θέση με μόνη την ανάγνωσή τους να προβεί σε αυτοδιάγνωση, ή ίσως, και αυτοθεραπεία. Σε καμία περίπτωση δεν ακυρώνεται η επιτακτική ανάγκη και υποχρέωση του ασθενούς να προστρέξει σε έναν εξειδικευμένο χειρουργό, αμέσως μόλις παρατηρήσει το παραμικρό σύμπτωμα.
Η νόσος Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος αγνώστου αιτιoλογίας που μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα. Μπορεί, ωστόσο, να προσβάλλει και άλλα όργανα του σώματος, όμως η συνηθέστερη θέση εμφάνισής της είναι ο πεπτικός σωλήνας.
Παρά το γεγονός ότι η φαρμακευτική αντιμετώπιση της νόσου είναι η πρώτη επιλογή, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται ή και επιβάλλεται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Οι ασθενείς με νόσο Crohn είναι συνήθως νέοι. Συχνά η νόσος εμφανίζεται μετά το πέρας της εφηβείας ή σε νεαρά ηλικία. Η ακριβής διάγνωση της νόσου Crohn είναι σημαντική, καθώς και η διαφοροποίησή της από την άλλη γνωστή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, την ελκώδη κολίτιδα. Ο ασθενής με νόσο Crohn μπορεί να έχει παρόμοια συμπτώματα με εκείνα της ελκώδους κολίτιδας.
Λόγω του ότι η νόσος Crohn είναι μία χρόνια νόσος που προσβάλλει νέους και παραγωγικούς ανθρώπους, επιφέρει σημαντικό κοινωνικό και οικονομικό φορτίο. Μόνιμη θεραπεία και απαλλαγή από τη νόσο Crohn δεν είναι εφικτή. Η νόσος όμως μπορεί να αντιμετωπιστεί ποικιλοτρόπως. Στόχος των σύγχρονων μέσων αντιμετώπισης της νόσου δεν είναι η ίαση, αλλά η επίτευξη μακροχρόνιας ύφεσης της νόσου, η ανακούφιση των συμπτωμάτων των ασθενών και, το κυριότερο η βελτίωση της καθημερινότητας τους και η μέγιστη δυνατή αποκατάσταση της ποιότητας ζωής τους.
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΝΟΣΟΣ CROHN;
Η νόσος Crohn περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Burrill Β. Crohn και τους συνεργάτες του στο Νοσοκομείο Mount Sinai της Νέας Υόρκης. Οι ασθενείς με νόσο Crohn έχουν μία εφόρου ζωής φλεγμονή του γαστρεντερικού σωλήνα, η οποία ξεκινά από την εσωτερική επένδυση του τοιχώματος του, που είναι γνωστή ως βλεννογόνος, και, συνήθως επεκτείνεται και στα βαθύτερα στρώματα του. Η περιοχή στην οποία πιο συχνά αναπτύσσεται η φλεγμονή είναι το σημείο της ένωσης του λεπτού με το παχύ έντερο, δηλαδή εκεί που ο τελικός ειλεός, το τελευταίο τμήμα του λεπτού εντέρου, ενώνεται με το πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου, που ονομάζεται τυφλό.
Ωστόσο, η νόσος Crohn μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε σημείο της εντερικής οδού, δηλαδή από τη στοματική κοιλότητα έως τον πρωκτό και μπορεί να επηρεάσει μία ή και περισσότερες περιοχές. Δεν υπάρχει τρόπος να προβλέψουμε ποιος και πότε θα αναπτύξει τη νόσο Crohn. Πρόκειται για μία χρόνια νόσο που μπορεί να εμφανισθεί ανά πάσα στιγμή, μπορεί να υφεθεί χωρίς εξήγηση και μπορεί να ξαναπαρουσιασθεί έντονα χωρίς προφανή αιτία.
Σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα, που, τουλάχιστον, με την ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου, ο ασθενής απαλλάσσεται από τη νόσο, δεν υπάρχει θεραπεία για τη νόσο Crohn. Ωστόσο, η ιατρική και χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου Crohn συχνά οδηγούν τους ασθενείς σε μεγάλες περιόδους κλινικής ύφεσης.
ΠΟΙΟΙ ΔΙΑΤΡΕΧΟΥΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΝΑ ΕΜΦΑΝΙΣΟΥΝ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN;
Η νόσος Crohn μπορεί να επηρεάσει οποιονδήποτε και σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν για πρώτη φορά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της εφηβείας ή και αργότερα, περίπου στην ηλικία των 15 έως 35 ετών. Η νόσος Crohn εμφανίζεται συχνότερα στην τρίτη δεκαετία και παρατηρείται να κορυφώνεται για δεύτερη φορά στην έκτη ή έβδομη δεκαετία. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες προσβάλλονται εξίσου, ενώ η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού με νόσο Crohn αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο ανάπτυξής της. Τέλος, οι καπνιστές διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο, αλλά κυρίως να υποτροπιάσουν μετά την επιτυχή αντιμετώπισή της με τη χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου.
ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN;
Η ακριβής αιτία της νόσου Crohn είναι άγνωστη. Η σύγχρονη έρευνα εστιάζεται σε ανωμαλίες του ανοσοποιητικού συστήματος και σε βακτηριακές λοιμώξεις. Πάντως, σήμερα γνωρίζουμε ότι είναι μία γενετική νόσος, όπως και πολλές άλλες χρόνιες παθήσεις. Αυτό σημαίνει ότι η βλάβη εντοπίζεται στο γενετικό υλικό των κυττάρων του ασθενούς, δηλαδή στο γνωστό DNA, και, μάλιστα, στο DNA που καθορίζει τον τρόπο που τα ανοσολογικά κύτταρα του οργανισμού θα αντιδράσουν σε κάποιο εξωγενές, βλαπτικό ερέθισμα.
Βλάβες στο DNA του γενετικού υλικού συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου Crohn
Η νόσος Crohn είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα, με την έννοια ότι το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς "επιτίθεται" στο δικό του γαστρεντερικό σωλήνα προκαλώντας τη δημιουργία φλεγμονής. Αυτή η πεποίθηση στηρίζεται και στα στοιχεία με τα οποία αποδεικνύεται ότι τα συμπτώματα ανακουφίζονται όταν χορηγούνται στον ασθενή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Σε καμία περίπτωση η νόσος Crohn δεν είναι μεταδοτική.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN;
Ως επί το πλείστον η νόσος του Crohn εμφανίζεται είτε στο λεπτό ή/ και στο παχύ έντερο, είτε στην ορθοπρωκτική περιοχή, ή, ακόμη και στις δύο.
Η έναρξη της νόσου και τα συμπτώματα της ποικίλουν ευρέως από ασθενή σε ασθενή. Τα κοιλιακά συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν εντερικές κράμπες, πόνο, επίμονες διάρροιες ή δυσκοιλιότητα, αιμορραγία κατά την κένωση, πυρετό, εύκολη κόπωση, αδυναμία και απώλεια βάρους. Αυτό δεν σημαίνει ότι ένας ασθενής θα παρουσιάσει όλα τα συμπτώματα. Συνήθως τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται από χρονιότητα. Σε κάποιες περιπτώσεις η εμφάνιση της νόσου Crohn είναι οξεία και σοβαρή. Η προσβολή μπορεί να είναι τόσο σοβαρή και να εγκαθίσταται με τόσο ταχύ τρόπο, ώστε να επιβάλλεται ακόμη και η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς.
Ορισμένοι ασθενείς με νόσο Crohn αναπτύσσουν ένα συρίγγιο, δηλαδή μία ανώμαλη δίοδο, ένα κανάλι επικοινωνίας μεταξύ του προσβεβλημένου από σοβαρή φλεγμονή εντέρου και ενός άλλου οργάνου ή ακόμη και του δέρματος. Συρίγγια μπορεί να σχηματισθούν και μεταξύ των ελίκων του λεπτού εντέρου, μεταξύ του εντέρου και της ουροδόχου κύστης, μεταξύ του εντέρου και του κόλπου, ή μεταξύ του εντέρου και του δέρματος.
Άλλοι ασθενείς εμφανίζονται με επεισόδια ειλεών, δηλαδή αποφράξεων του εντέρου, οπότε αυτό αδυνατεί να προωθήσει το περιεχόμενό του, με αποτέλεσμα την εμφάνιση έντονου κοιλιακού πόνου, ελάττωση των κενώσεων και της παραγωγής αερίων, τυμπανισμό και «φούσκωμα», καθώς και εμέτους. Αυτές οι αποφράξεις οφείλονται στο ότι η σοβαρή φλεγμονή του εντερικού τοιχώματος μπορεί να το κάνει παχύ, άκαμπτο και ινωτικό, με αποτέλεσμα την εντερική στένωση, που, αναπόφευκτα, οδηγεί σε ατελή ή και πλήρη απόφραξη, κατάσταση που είναι γνωστή ως ειλεός.
Ο πρωκτός μπορεί να προσβληθεί και να εμφανιστούν έντονες, επίπονες και ασυνήθιστα σοβαρές παθολογίες, όπως βαθιές ραγάδες και έλκη, πολλαπλά αποστήματα, που πυορροούν από διαφορετικά σημεία και συρίγγια με πολυάριθμα στόμια στο περιπρωκτικό δέρμα και πόρους προς το ορθό, δηλαδή το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου.
ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΤΕΙ ΑΡΧΙΚΑ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΝΟΣΟ CROHN;
Κατά την αρχική επαφή με τον ασθενή, η λήψη ενός λεπτομερέστατου ιατρικού ιστορικού και η πλήρης κλινική εξέταση είναι απολύτως απαραίτητα και προηγούνται πιο εξειδικευμένων εξετάσεων, όπως είναι η κολονοσκόπηση, η αξονική τομογραφία, η κολονογραφία και άλλες. Ο γιατρός θα επικεντρωθεί στον τύπο, την οξύτητα και τη συχνότητα των συμπτωμάτων και θα αξιολογήσει την ύπαρξη τυχόν οικογενειακού ιστορικού φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (νόσος Crohn και ελκώδης κολίτιδα), καρκίνου του παχέος εντέρου ή και πολυπόδων.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν βασικές εξετάσεις αίματος και ειδικές εξετάσεις που υποδεικνύουν την παρουσία φλεγμονής στον οργανισμό και την έκταση αυτής, όπως η μέτρηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Υπάρχουν διαθέσιμες εξειδικευμένες εξετάσεις που κατευθύνουν το γιατρό στη διάγνωση της νόσου Crohn ή της ελκώδους κολίτιδας, ειδικά σε δυσδιάγνωστες περιπτώσεις.
Εκτός από τις αιματολογικές εξετάσεις, ο υπόλοιπος παρακλινικός έλεγχος είναι άκρως απαραίτητος, για να μπορέσει ο γιατρός να διαγνώσει με βεβαιότητα τη νόσο και να διαπιστώσει την έκταση της. Η κολονοσκόπηση σκοπό έχει να αξιολογήσει την κατάσταση της εσωτερικής επένδυσης του παχέος εντέρου, καθώς και του τελευταίου τμήματος του λεπτού εντέρου, δηλαδή του τελικού ειλεού.
Κολονοσκόπηση
Το κολονοσκόπιο είναι ένα μακρύς, λεπτός και ευέλικτος σωλήνας, που προωθείται μέσω του πρωκτού και παρέχει μεγεθυμένες εικόνες του παχέος εντέρου. Πρόκειται για μία εξέταση που εκτελείται πολύ συχνά σε εξωτερική βάση καθώς προκαλεί ήπια έως ελάχιστη ενόχληση, χωρίς να απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς ακόμα και αν συνοδεύεται από ενδοσκοπική αφαίρεση πολυπόδων που εντοπίζονται κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο γιατρός θα προτρέψει τον ασθενή να υποβληθεί και σε μία γαστροσκόπηση. Ένα ενδοσκόπιο εισάγεται από το στόμα προκειμένου να ελεγχθούν ο οισοφάγος, το στομάχι και το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου. Και οι δύο αυτές εξετάσεις επιτρέπουν στο γιατρό να απεικονίσει άμεσα την εσωτερική επένδυση του εντέρου (του βλεννογόνου), λαμβάνοντας ταυτόχρονα δείγματα ιστού για να εκτιμηθούν παθολογοανατομικά, δηλαδή να γίνουν βιοψίες από πάσχουσες περιοχές του βλεννογόνου. Εάν κριθεί απαραίτητο, εντοπισμένες στενώσεις του εντέρου που προκαλούν απόφραξη και συμπτώματα στον ασθενή μπορεί να αντιμετωπιστούν με ενδοσκοπικές διαστολές, οι οποίες ολοκληρώνονται μέσα από το κολποσκόπιο, εφόσον, βέβαια ο γαστρεντερολόγος που εκτελεί την κολονονοσκόπηση διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία.
Βαριά προσβολή από νόσο Crohn σε κολονοσκόπηση
Η παρουσία φλεγμονής στο βλεννογόνο του εντέρου, στένωσης ή στομίου από συρίγγιο, μαζί με τα αποτελέσματα από τις βιοψίες που θα ληφθούν κατά την κολονοσκόπηση, θα βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και θα επιτρέψουν στο γιατρό να προσδιορίσει την έκταση του εντέρου που πάσχει από τη νόσο Crohn. Τα ευρήματα θα χρησιμοποιηθούν για το σχεδιασμό του χειρουργικού πλάνου, εφόσον αποφασιστεί χειρουργική παρέμβαση.
Ειδικά για την εκτίμηση της προσβολής του λεπτού εντέρου, το οποίο δεν είναι εύκολα προσβάσιμο με ενδοσκοπικές μεθόδους, σήμερα χρησιμοποιείται η ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα, η οποία είναι μία κάψουλα, που έχει ενσωματωμένη μία μικρή βιντεοκάμερα συνεχούς καταγραφής, οπότε, μετά την κατάποση της από τον ασθενή, λαμβάνονται χρήσιμες πληροφορίες από τη μικρο-βιντεοσκόπηση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.
Ενδοσκοπική κάψουλα
Εφόσον υπάρχει ακτινολόγος με ιδιαίτερο ενδιαφέρον και το απαραίτητο λογισμικό, η αξονική τομογραφία, με ιδιαίτερο πρωτόκολλο, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου Crohn. Αυτή η αξονική εντερογραφία, όπως ονομάζεται, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και στην επιλογή των ασθενών που έχουν ινώδεις στενώσεις από τη νόσο Crohn, οπότε πρέπει να παραπεμφθούν για χειρουργική εκτομή. Ανάλογη είναι και η προσφορά της πλέον πιο ακριβής, αλλά με καθόλου ιονίζουσα ακτινοβολία, μαγνητικής εντερογραφίας ή μαγνητικής εντερόκλυσης.
Μαγνητική τομογραφία
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN;
Καταρχήν πρέπει να τονιστεί ότι, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει θεραπεία για τη νόσο Crohn και, για το λόγο αυτό, οποιαδήποτε αντιμετώπισή της αποσκοπεί στην επίτευξη και στη διατήρηση μίας κατάστασης χωρίς ενεργό φλεγμονή με απώτερο στόχο τη μη υποτροπή της νόσου και την επίτευξη της επί μακρόν ύφεσης της. Η χειρουργική θεραπεία κρίνεται απαραίτητη για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου Crohn (απόφραξη, συρίγγιο, αιμορραγία, κλπ).
Η χειρουργική αφαίρεση του τμήματος ή των τμημάτων του εντέρου που πάσχουν, δεν ισοδυναμεί με ίαση από την ασθένεια. Το χειρουργείο αντιμετωπίζει το άμεσο πρόβλημα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ασθένεια δεν θα επιστρέψει είτε σε μία διαφορετική περιοχή είτε ακόμα και στο σημείο της χειρουργικά εκτελεσθείσας αναστόμωσης. Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η επανεμφάνιση της νόσου μετά από το χειρουργείο, η οποία δεν συμβαίνει συνήθως, παρά μόνο μετά την πάροδο ετών, και, μόνο στον έναν από τους τρεις ασθενείς που θα χειρουργηθούν, δεν σημαίνει αποτυχία του χειρουργείου. Η νόσος Crohn δεν επιστρέφει επειδή ο ασθενής χειρουργήθηκε, αλλά γιατί η φύση της είναι τέτοια που παραμένει στον ασθενή για πάντα είτε ο ασθενής πάρει φάρμακα, χειρουργηθεί, ή και όχι.
Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ CROHN
Μόλις επιβεβαιωθεί μία τέτοια διάγνωση, η συντηρητική, δηλαδή η μη χειρουργική της αντιμετώπιση, είναι, κατά κανόνα, η πρώτη επιλογή του θεράποντος γιατρού, εκτός αν, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η κατάσταση του ασθενούς κρίνεται ως επείγουσα ή βαρέως επιπλεγμένη, οπότε η επέμβαση είναι αναπόφευκτη. Η συντηρητική διαχείριση της νόσου περιλαμβάνει πολλές φαρμακευτικές επιλογές τόσο για το αρχικό στάδιο της θεραπείας, όσο και για τα επόμενα, δηλαδή εκείνο της συντήρησης σε μία μη φλεγμονώδη κατάσταση ύφεσης και εκείνο της διατήρησης της ύφεσης και πρόληψης της υποτροπής.
Η επιλογή της πλέον κατάλληλης για την περίσταση θεραπείας συνήθως ανήκει στο θεράποντα γαστρεντερολόγο και γίνεται πάντοτε με γνώμονα το ιστορικό, την ηλικία, τη γενική κλινική εικόνα και το συγκεκριμένο τύπο με τον οποίο εμφανίζεται η νόσος Crohn στον εκάστοτε ασθενή. Η πιο κοινή φαρμακευτική αγωγή για την οξείες εξάρσεις της νόσου είναι ένα κορτικοστεροειδές, όπως η πρεδνιζόνη ή η μεθυλ-πρεδνιζολόνη, σε συνδυασμό με διάφορους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, ενώ ταυτόχρονα είναι αναγκαία η υιοθέτηση συγκεκριμένης διατροφής. Στη συνέχεια, προκειμένου να διατηρηθεί η ύφεση της νόσου και των συμπτωμάτων της, συχνά χορηγούνται στον ασθενή ειδικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Η σύγχρονη ανοσοτροποποιητική αγωγή εναντίον της νόσου Crohn έχει, σήμερα, εμπλουτιστεί με τους ειδικούς βιολογικούς παράγοντες, οι οποίοι σε μέτριας σοβαρότητας και σοβαρές μορφές της νόσου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συρίγγια, έχουν βοηθήσει πολλούς ασθενείς. Αυτά τα ειδικά φάρμακα στοχεύουν συστατικά των κυττάρων της ανοσίας, όπως ένα παράγοντα που λέγεται TNF. Το Infliximab και το Humira, τα πλέον γνωστά και, στις HΠΑ, διαφημιζόμενα ακόμα και στην τηλεόραση, φάρμακα έχουν αλλάξει τη φυσική πορεία της νόσου Crohn. Η κατάχρησή τους, όμως, σε ασθενείς, που φαίνεται ότι θα ωφεληθούν από μία χειρουργική παρέμβαση, δεν είναι η ενδεδειγμένη τακτική. Εξάλλου, τα τελευταία δεδομένα υποστηρίζουν ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν και μετά το χειρουργείο ως προφύλαξη για τον ασθενή, προκειμένου να μην επέλθει σύντομα η έξαρση της νόσου.
Εάν εν γένει η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι σε θέση να ανακουφίσει τον πόνο, την απόφραξη ή το σχηματισμό συριγγίου, τότε η χειρουργική επέμβαση καλείται να καλύψει αυτή την αδυναμία ή αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής και τελικά να βελτιώσει την κατάσταση της υγείας του ασθενούς.
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ CROHN
Χειρουργική επέμβαση για τη νόσο Crohn μπορεί να γίνει είτε σε επείγουσα βάση, άμεσα είτε προγραμματισμένα. Η πρώτη περίπτωση αφορά σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση επιδεινώνεται αιφνιδιαστικά ούτως ώστε μέσα σε λίγες ώρες από την επίσκεψή τους στο νοσοκομείο να διαθέτουν την απόλυτη ένδειξη για να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργείο. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζονται είτε με διάτρηση του εντέρου (δηλαδή μία τρύπα στο έντερο με αποτέλεσμα ποσότητα κοπράνων ή άλλου εντερικού περιεχομένου να «χύνεται» μέσα στην κοιλιακή χώρα) είτε με πλήρη απόφραξη του εντέρου. Και οι δύο αυτές καταστάσεις είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Άμεση χειρουργική επέμβαση ενδέχεται να χρειαστεί και ένας ασθενής που λόγω της νόσου έχει αναπτύξει ένα περιπρωκτικό απόστημα και ο κίνδυνος πρόκλησης περαιτέρω βλάβης στους γύρω ιστούς ή εξάπλωσης της λοίμωξης καθιστά αναγκαία την παροχέτευσή του.
Η χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά μπορεί να γίνει ως μία παραδοσιακή «ανοικτή» επέμβαση ή λαπαροσκοπικά. Ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού είναι αρμόδιος να αποφασίσει μεταξύ της «ανοικτής» και της λαπαροσκοπικής μεθόδου με βάση την έκταση της νόσου, το ιστορικό και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Πάντως, σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις από Ευρώπη και Αμερική, η λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι η προτιμητέα μέθοδος για την αντιμετώπιση των εντοπισμένων ειλεοτυφλικών μορφών της νόσου Crohn, ενώ για τις ιδιαίτερα επιπλεγμένες περπτώσεις, αν και τεχνικά δύσκολες, αξίζει η αρχική προσπάθεια για λαπαροσκοπική χειρουργική, εφόσον διατίθεται η απαραίτητη εμπειρία. Αυτό γιατί πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα της υποτροπής της νόσου στο μέλλον καθώς και της επανεπέμβασης, οπότε αυτή γίνεται πιο εύκολη εάν το πρώτο χειρουργείο έχει γίνει λαπαροσκοπικά, αφού οι συμφύσεις, η δυσκολία και οι πιθανές επιπλοκές θα είναι σαφώς λιγότερες στο δεύτερο χειρουργείο. Επίσης η λαπαροσκοπική έχει αδιαμφισβήτητα καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, γεγονός που την κάνει ιδιαίτερα αγαπητή στους νέους ασθενείς με τη νόσο Crohn.
Είτε γίνει «ανοικτά» είτε λαπαροσκοπικά, η χειρουργική επέμβαση κοιλίας πραγματοποιείται για να αντιμετωπίσει το πάσχον τμήμα του εντέρου. Συνήθως, η προβληματική περιοχή εμφανίζει διάτρηση, απόφραξη ή συρίγγιο. Οι δύο πιο κοινές χειρουργικές επεμβάσεις για τη νόσο Crohn είναι η αφαίρεση του τέλους του λεπτού εντέρου και της αρχής του παχέος εντέρου, επέμβαση που ονομάζεται ειλεοτυφλεκτομή, καθώς και η αντιμετώπιση της στένωσης του εντέρου που προκαλεί την απόφραξη, με επεμβάσεις που ονομάζονται εντερεκτομές ή στενωσοπλαστικές. Σε κάθε περίπτωση σκοπός της επέμβασης είναι η διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους εντέρου, ώστε να παραμείνει όσο πιο φυσιολογική γίνεται η λειτουργία του πεπτικού σωλήνα που απομένει.
Επειδή δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για τη νόσο Crohn, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού επιδιώκει σε κάθε χειρουργική επέμβαση να διατηρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο έντερο. Η ανάγκη αυτή επιτείνεται κυρίως από τα υψηλά ποσοστά υποτροπής. Αξίζει να σημειωθεί ότι ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, η πιθανότητα υποτροπής κυμαίνεται περίπου σε 25% στην 5ετία από τη διάγνωση και σε 35% στη 10ετία.
Μετά την αφαίρεση ενός τμήματος του εντέρου, αν και η άμεση αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου είναι η προτιμητέα τακτική, η κατάσταση του ασθενούς μπορεί, σε κάποιες περιπτώσεις, να μην επιτρέψει τη δημιουργία μιας ασφαλούς αναστόμωσης, οπότε, σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να επιλέξει, αντί της αναστόμωσης, την εκτέλεση στομίας, η οποία, όμως, συνήθως είναι προσωρινή.
Εκτός από τους συνήθεις κινδύνους που σχετίζονται με οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, ο σημαντικότερος, ίσως, κίνδυνος μίας επέμβασης στο έντερο είναι η διαφυγή από το σημείο της αναστόμωσης, η οποία προκύπτει είτε άμεσα μετά την επέμβαση είτε σε μεταγενέστερο χρόνο. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται περαιτέρω λόγω της χρήσης στεροειδών (η οποία μπορεί επιπλέον να οδηγήσει σε μειωμένη ικανότητα επούλωσης των τραυμάτων πριν ή μετά την επέμβαση), του καπνίσματος, της υποθρεψίας και των χαμηλών λευκωμάτων που έχουν αυτοί οι ασθενείς, λόγω της νόσου Crohn, ή της παρουσίας σοβαρής φλεγμονής.
Μία χειρουργική επέμβαση στον πρωκτό για τη νόσο του Crohn ως επί το πλείστον λαμβάνει χώρα για την παροχέτευση ενός αποστήματος. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού «ανοίγει» τη μολυσμένη κοιλότητα και το υγρό περιεχόμενό της (πύον) εξέρχεται. Σε περιπτώσεις όπου η λοίμωξη παραμένει, το υγρό (πύον) εξακολουθεί να παράγεται προκαλώντας τη δημιουργία συριγγίου στην πάσχουσα περιοχή του πρωκτού.
Ορθοπρωκτικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται, επίσης, για την αντιμετώπιση συριγγίων, που είναι και ιδιαίτερα κοινά στη νόσο Crohn. Εάν στον πρωκτό έχουν αναπτυχθεί περισσότερα του ενός συρίγγια, ιδιαίτερα εάν αυτά συνοδεύονται από αποστήματα, ή εάν ο ασθενής προγραμματίζεται για την έναρξη βιολογικού παράγοντα για τα συρίγγια του, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού συνήθως καλείται για να τοποθετήσει στα συρίγγια ράμμα ή ράμματα seton.
Το seton είναι ένα ελαστικό νήμα που τοποθετείται καθ’ όλο το μήκος της πορείας του συριγγίου, ενώ ταυτόχρονα τα άκρα του δένονται μεταξύ τους, σχηματίζοντας έτσι ένα δακτύλιο γύρω από το τμήμα εκείνο του πρωκτικού σφιγκτήρα που έχει προσβληθεί από το συρίγγιο. Το seton μπορεί να αφεθεί στη θέση του επί μακρόν και επ' αόριστον σε επιλεγμένες περιπτώσεις, με σκοπό την ελεγχόμενη παροχέτευση, επιτρέποντας, έτσι, τη φλεγμονή να υποχωρήσει προοδευτικά. Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, ο συνδυασμός του seton με τη χορήγηση του βιολογικού παράγοντα (Infliximab) μπορεί να οδηγήσουν στην επούλωση του μεγαλύτερου ποσοστού των περιπρωκτικών συριγγίων στη νόσο Crohn, για αυτό ο εξειδικευμένος χειρουργός πρέπει να καλείται από νωρίς στις περιπτώσεις σοβαρής προσβολής του πρωκτού, πριν ακόμη από την έναρξη του βιολογικού παράγοντα.
Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, ο εξειδικευμένος χειρουργός παχέος εντέρου και πρωκτού μπορεί να αποφασίσει την εκτέλεση μίας προσωρινής στομίας με σκοπό την εκτροπή των κοπράνων από τα πρωκτικά συρίγγια μέχρις ότου επουλωθεί πλήρως η πάσχουσα περιοχή του πρωκτού. Μόνο τότε η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος μπορεί να θεωρηθεί πλήρως αποτελεσματική. Η σύγκλειση της στομίας αποφασίζεται από το θεράποντα ιατρό, εφόσον, βέβαια, η συνολική εικόνα του ασθενούς και η πορεία της νόσου δεν την απαγορεύει.
ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;
Της χειρουργικής επέμβασης έπεται η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της νόσου και την πρόληψη της υποτροπής. Σήμερα, αναφαίνεται ως αναπτυσσόμενη και προτεινόμενη από πολλούς, η τακτική χορήγησης, ως προφύλαξης από την επανεμφάνιση της νόσου, βιολογικού παράγοντα, ειδικά στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής της νόσου.
Οι ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα) βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου. Σε ασθενείς με επίμονη και χρόνια εκδήλωση της νόσου του Crohn, ο κίνδυνος για την ανάπτυξη του παχέος εντέρου μπορεί να είναι έως και 20 φορές μεγαλύτερος από το γενικό πληθυσμό. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν οι ασθενείς αυτοί να υποβάλλονται καταρχήν σε κολονοσκόπηση εντός οκτώ έως δέκα ετών από την έναρξη των συμπτωμάτων και ακολούθως σε τακτικές κολονοσκοπήσεις επιτήρησης, οι οποίες πρέπει και να συνοδεύονται από τη λήψη πολλαπλών δειγμάτων ιστού για βιοψία από ολόκληρο το μήκος του παχέος εντέρου.
ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΕΙ Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ;
Υποτροπή εμφανίζεται πιο συχνά σε ασθενείς που συνεχίζουν το κάπνισμα, όπως επίσης, σε ασθενείς που διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της νόσου του Crohn τους είτε επειδή είναι νέοι ασθενείς που δεν συμμορφώνονται εύκολα στις ιατρικές συστάσεις και αρνούνται να συνεχίσουν τη δια βίου θεραπεία, είτε για οικονομικούς λόγους, οπότε, λόγω έλλειψης της κατάλληλης ασφαλιστικής κάλυψης, δεν τους επιτρέπεται η πρόσβαση κυρίως στις νεότερες, ακριβές βιολογικές θεραπείες. Η νόσος Crohn είναι μια χρόνια, δια βίου παθολογική οντότητα που απαιτεί συνεχή προσοχή και τακτικό έλεγχο.
Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΝΟΣΩΝ ΣΤΗ ΝΟΣΟ CROHN
Στα εξειδικευμένα τμήματα παχέος εντέρου σε Ευρώπη και Αμερική, έχουν δημιουργηθεί πολυδύναμες ομάδες, όπου συμμετέχουν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, οι οποίοι, στα πλαίσια αναγνωρισμένων Μονάδων, αποφασίζουν, μετά από προσεκτική αξιολόγηση, την καταλληλότερη θεραπευτική στρατηγική, που αρμόζει στον κάθε ασθενή με φλεγμονώδη νόσο, εξατομικευμένα.
Αναγνωρίζοντας τη διεθνώς αναγνωρισμένη αξία της στενής συνεργασίας μεταξύ του γαστρεντερολόγου και του χειρουργού που πρέπει να χαρακτηρίζει την προσέγγιση πολλών παθήσεων που προσβάλλουν το κατώτερο πεπτικό, όπως οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, και λαμβάνοντας το έναυσμα από την παγκοσμίως εμφανή τάση για θεμελίωση ομάδων πολυπαραγοντικής προσέγγισης μεταξύ ιατρών επιμέρους ειδικοτήτων για την καλύτερη διαχείριση των ειδικών αυτών ασθενών, από το 2015, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών λειτουργεί ειδική «Μονάδα Μελέτης Κατώτερου Πεπτικού». Οι τρεις ειδικότητες που, προς το παρόν, εκπροσωπούνται στη Μονάδα είναι αυτή της χειρουργικής του παχέος εντέρου με τη συμμετοχή του Γ. Θεοδωρόπουλου, αυτή της γαστρεντερολογίας με τη συμμετοχή του κου Σ. Μανωλακόπουλου, Αναπλ. Καθηγητή Παθολογίας και αυτή της ακτινολογίας, με τη συμμετοχή της κας Α. Μήκα, Επιμελήτριας Α΄ του Ακτινοδιαγνωστικού Τμήματος του Νοσοκομείου. Ανάμεσα στις άλλες δραστηριότητες της, η Μονάδα έχει εστιάσει σε ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, για τους οποίους λαμβάνονται αποφάσεις για το εάν λάβουν φαρμακευτική αγωγή ή αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Πέραν της συζήτησης και της ενδελεχούς αξιολόγησης των ασθενών εξατομικευμένα και ανά περίπτωση, οι περισσότεροι υποβάλλονται σε αξονική εντερογραφία, η οποία, ως εξειδικευμένη εξέταση, διενεργείται στα πλαίσια της Μονάδας, για την εκτίμηση της προσβολής του λεπτού εντέρου από νόσο Crohn και για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΤΟΝ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ
- Πότε χρειάζεται να υποβληθώ σε χειρουργική επέμβαση;
- Ποιες είναι οι επιλογές χειρουργικής επέμβασης;
- Ποια μέθοδος – «ανοιχτή» ή λαπαροσκοπική – θα προτιμηθεί;
- Ποια είναι η πιθανότητα να αποκτήσω στομία;
- Τι να περιμένω μετά την επέμβαση;
- Πότε χρειάζεται να επαναλάβω την κολονοσκόπηση;
- Πώς σκοπεύετε να αντιμετωπίσετε τον πόνο μου μετά την επέμβαση;
- Τι θα συμβεί εάν δεν θέλω να υποβληθώ σε καμία θεραπεία;
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΟΥ;
Οι χειρουργοί παχέος εντέρου και πρωκτού είναι ειδικοί στη χειρουργική και στη μη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού. Έχουν ολοκληρώσει ένα πλήρως δομημένο πρόγραμμα εξειδίκευσης και προηγμένης χειρουργικής εκπαίδευσης στη θεραπεία των ασθενειών αυτών, ενώ προηγουμένως έχουν πλήρως καταρτιστεί στη γενική χειρουργική και έχουν λάβει το σχετικό τίτλο ειδικότητας. Συνήθως έχουν πιστοποιηθεί ως ειδικοί χειρουργοί, έχοντας λάβει τίτλο εξειδίκευσης μετά την επιτυχή συμμετοχή τους σε σχετικές Ευρωπαϊκές ή Αμερικανικές εξετάσεις εξειδίκευσης. Είναι εξαιρετικά έμπειροι στην αντιμετώπιση τόσο των καλοήθων, όσο και των κακοήθων νόσων του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού και είναι σε θέση να αξιολογήσουν διαγνωστικά, να οργανώσουν τον απαραίτητο έλεγχο των ασθενών, να προτείνουν την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική και να προβούν στην εξειδικευμένη χειρουργική θεραπεία των παθήσεων που άπτονται του ειδικότερου γνωστικού τους αντικειμένου.
