Kακοήθη νεοπλάσματα του πρωκτού

Α. Πρωκτικού αυλού

Επιδερμοειδές

1-2% όλων των νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου

Κύριοι ιστολογικοί τύποι: ακανθοκυτταρικό, μεταβατικού επιθηλίου (κλοακογενές)

 

Κλινική εικόνα: Αιμορραγία, πόνος, παρουσία μάζας, κνησμός, εκροή υγρού (30% διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως καλοήθειες)

40-50% έχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης

Μέση 5ετής επιβίωση: 50%

 

Θεραπεία εκλογής: χημειοθεραπεία με μιτομυκίνη-C και 5-FU σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία (πρωτόκολλο Nigro). Σε υποτροπή της νόσου η σε παρουσία υπολειπόμενης νόσου: κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

 

Μελάνωμα

Ο πρωκτικός αυλός είναι η τρίτη θέση μετά από το δέρμα και τον οφθαλμό.

Ιδαίτερα επιθετικό νεόπλασμα, αντιμετωπίζεται με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή σε επιλεγμένους ασθενείς.

Μέση 5ετής επιβίωση: <15%.

 

Β. Πρωκτικού ορίου

Εμφανίζονται στο όριο πρωκτού-περιπρωκτικού δέρματος και προσομοιάζουν τους κοινούς τύπους του καρκίνου του δέρματος αλλού.

Ιστολογικοί τύποι: ακανθοκυτταρικά, βασικοκυτταρικά, νόσος Paget,     νόσος Bowen.

Κύριος τρόπος αντιμετώπισης: Ευρεία χειρουργική εκτομή

 

Α. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα πρωκτού που δεν ανταποκρίθηκε στην ακτινοβολία.

Β. Παρασκεύασμα μετά από ευρεία εξωανελκτηριακή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.

 Γ. Περινεϊκό έλλειμμα που απέμεινε (βέλη), το οποίο δεν μπορεί να συγκλειστεί κατά πρώτο σκοπό.

Δ. Δημιουργία κάθετου μυοδερματικού κρημνού ορθού κοιλιακού (Vertical Rectum Abdominis Muscle, VRAM flap) για την κάλυψη του περινεϊκού ελλείμματος (1. Αποκόλληση του μυοδερματικού κρημνού του ορθού κοιλιακού από την οπίσθια περιτονία. 2. Διεκβολή του κρημνού διά της οπίσθιας θήκης και του περιτοναίου εντός της πυέλου. 3. Καθήλωση του μυοδερματικού κρημνού στο περίνεο. 4. Τελικό αποτέλεσμα).

Ε. Διεγχειρητική άποψη κινητοποιημένου μυοδερματικού κρημνού ορθού κοιλιακού.

Ζ. Πλήρωση και κάλυψη του περινεϊκού ελλείμματος με τον κρημνό (βέλη).

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Διαβάστε περισσότερα...

Ακράτεια κοπράνων

Ως ακράτεια περιγράφεται η διαταραχή ελέγχου της κένωσης στερεών ή υγρών κοπράνων ή αερίων.

Εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένες γυναίκες και το κύριο αίτιο της είναι προηγηθείσες μαιευτικές κακώσεις των σφιγκτήρων του πρωκτού.

Αιτιολογία της ακράτειας

 

Αιτιοπαθογένεια της ακράτειας

 

 Θεραπεία της ακράτειας

Διαβάστε περισσότερα...

Πυώδης ιδραδενίτιδα

Οξεία ή χρόνια φλεγμονή αποκρινών ιδρωτοποιών αδένων, που εμφανίζεται με αποστήματα ή συριγγώδεις πόρους σε διάφορες ανατομικές περιοχές (μασχάλη, υπομαστικές πτυχές, βουβώνες, γεννητικά όργανα, περιπρωκτική περιοχή, τριχωτό κεφαλής, περιομφαλική περιοχή).

Σοβαρή περινεϊκή προσβολή από πυώδη ιδραδενίδα

 

Παράγοντες κινδύνου: Παχυσαρκία, αυξημένη εφίδρωση, μαύρη φυλή, μηχανικός ερεθισμός, τοπικό τραύμα.

Θεραπεία: Υγιεινή, αντιβιοτικά, παροχέτευση αποστημάτων, ευρεία εκτομή, διάνοιξη συριγγωδών πόρων.

Διαβάστε περισσότερα...

Kνησμός πρωκτού

Ο κνησμός στην περιοχή του πρωκτού μπορεί να είναι ένα δύσκολο πρόβλημα, που σχετίζεται με την παρουσία αυξημένης υγρασίας στην περιοχή και, σε >50% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένη αιτιολογία (ιδιοπαθής).

 

 

Αιτιολογία και προδιαθεσικοί παράγοντες κνησμού του πρωκτού

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση του κνησμού του πρωκτού

Διαβάστε περισσότερα...

Οξυτενή κονδυλώματα

Σεξουαλικά μεταδιδόμενα που οφείλονται στον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (Human papilloma virus, HPV) (66 τύποι, οι τύποι 16 & 18 σχετίζονται με ανάπτυξη κακοήθειας στον πρωκτό και στον τράχηλο της μήτρας).

Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων

 

Παράγοντες κινδύνου: Ομοφυλόφιλοι άνδρες, πρωκτική σεξουαλική επαφή, ανοσοκαταστολή, HIV.

Κλινική εικόνα: ορατές/ ψηλαφητές βλάβες, κνησμός, διαβροχή, αιμορραγία, αίσθημα συνεχούς ύγρανσης.

Θεραπεία: Καυστικοί παράγοντες (ποδοφυλίνη, τριχλωροοξεικό οξύ), χειρουργική (εκτομή, καυτηριασμός, laser, κρυοθεραπεία), ανοσοθεραπεία (αυτόλογα εμβόλια, ιντερφερόνη, Aldara).

Διαβάστε περισσότερα...

Kύστη κόκκυγος

Οξέα ή χρόνια υποτροπιάζοντα αποστήματα ή φλεγμονώδεις συριγγώδεις πόροι στην ιεροκοκυγική- περιπρωκτική περιοχή.

 

Κύστη κόκκυγος

Προκαλείται από έλξη και εγκλωβισμό τριχών εντός της μεσογλουτιαίας σχισμής.

Συχνότερη σε άνδρες ηλικίας 16-20 ετών, δασύτριχους, παχύσαρκους ασθενείς.

 

Κλινική εικόνα: πόνος, κλυδάζουσα μάζα, ευαισθησία, πυώδης εκροή, πολλαπλά εντυπώματα ή αποστήματα κατά ή παρά τη μεσογλουτιαία γραμμή.

 

Θεραπεία: Εκτομή πόρων συριγγίων, κυστοτομή, ευρεία εκτομή με ή χωρίς σύγκλειση ή με μερική σύγκλειση (μαρσιποποίηση), δημιουργία κρημνών, τεχνικές κατάργησης μεσογλουτιαίας σχισμής (πλάγια σύγκλειση/ τεχνικές Karydakis, Bascom).

Διαβάστε περισσότερα...

Πρόπτωση ορθού

Είναι η κυκλοτερής ολικού πάχους προβολή του τοιχώματος του ορθού διά του πρωκτικού  αυλού.

Α. Πρόπτωση ορθού σε ηλικιωμένη ασθενή (Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου).

Β. Διαγραμματική απεικόνιση των χιτώνων του ορθού σε ολικού πάχους πρόπτωση

 

Παρατηρείται οίδημα, εξέλκωση ή, σε παραμελημένες περιπτώσεις, νέκρωση λόγω του στραγγαλισμού του προπίπτοντος τμήματος.

Τα αίτια δεν είναι σαφή.

• Επικρατούσα είναι η θεωρία του εσωτερικού εγκολεασμού επί δυσχερούς κένωσης του ορθού.
• Ανατομικές αμωμαλίες που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες είναι: (1) η διάσταση του ανελτήρα μυός, (2) το πλεονάζον, μεγάλου μήκους, σιγμοειδές, (3) ο χαλαρός πρωκτικός σφιγκτήρας, (4) ο βαθύς Δουγλάσσειος χώρος (πρόσθια περιτοναϊκή ανάκαμψη), (5) η χαλαρή πρόσφυση του ορθού στην πύελο.

Η νόσος εμφανίζεται συχνά σε άτομα με δυσκοιλιότητα, γυναίκες άτοκες, γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή, ιδρυματοποιημένους ασθενείς.

Η νόσος δεν έχει σχέση με την πρωκτική σεξουαλική επαφή.

 

Κλινική εικόνα

Εκροή βλέννης από το προπίπτον ορθό, δυσκοιλιότητα ή ακράτεια κοπράνων, τεινεσμός, αιμορραγία, έλκος ορθού.

 

Χειρουργικές τεχνικές

Διακοιλιακές επεμβάσεις:

Συχνά εκτελούνται λαπαροσκοπικά, ορθοπηξία (με ράμματα ή με πλέγμα) με ή χωρίς εκτομή του πλεονάζοντος σιγμοειδούς.

 

Περινεϊκές επεμβάσεις:

(α) Περνεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή (Τεχνική Αltmeier), (β) Βλεννογονική εκτομή και πτύχωση του μυϊκού χιτώνα του ορθού (Τεχνική Delorme).

Διαβάστε περισσότερα...

Περιπρωκτικά αποστήματα και συρίγγια

Το περιπρωκτικό απόστημα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης του εκφορητικού πόρου των πρωκτικών αδένων (κρυπτοαδενίτιδα) από την ενσφήνωση κοπρανώδους υλικού ή λόγω οιδήματος του στομίου των πόρων από τραυματισμούς.

Ανάλογα με την εντόπισή τους ταξινομούνται σε:

• Περιπρωκτικά υποδόρια ή υποβλεννογόνια (20%).
• Ενδοσφιγκτηριακά (18%), ανάμεσα στον έσω και στον έξω σφιγκτήρα.
• Ισχιοορθικά (ευθυϊσχικά) (60%), μέσα στον ισχιοορθικό λίπος έξω από τον έξω σφιγκτήρα και κάτω από το δέρμα των γλουτών.
• Πεταλοειδή αποστήματα καταλαμβάνουν και τους δύο ισχιοορθικούς χώρους, οι οποίοι επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω του εν τω βάθει οπισθοπρωκτικού χώρου.
• Υπερσφιγκτηριακά (2%), πάνω από τον ανελκτήρα μυ, εντός της μικρής πυέλου.

 

Ταξινόμηση περιπρωκτικών αποστημάτων

 

Κλινική εικόνα

• Έντονος πρωκτικός και περιπρωκτικός πόνος, συνήθως συνεχής και παλμικός, που επιδεινώνεται κατά την αφόδευση και τις κινήσεις του ασθενούς.
• Πυρετός.
• Επίσχεση ούρων.
• Στην περιπρωκτική χώρα ή και κατά την (επώδυνη) δακτυλική εξέταση, ψηλαφητή ευαίσθητη μάζα.

 

Εργαστηρικά ευρήματα

• Λευκοκυττάρωση

 

Θεραπεία

Χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος:

• Τα περιπρωκτικά και τα ισχιορθικά αποστήματα παροχετεύονται από το δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής.
• Τα ενδοσφιγκτηριακά αντιμετωπίζονται με σφιγκτηροτομή του έσω σφιγκτήρα στην 6η ώρα για την είσοδο στο χώρο ανάμεσα στον έσω και τον έξω σφιγκτήρα και την παροχέτευσή του.
• Τα υπερσφιγκτηριακά αποστήματα διαπρωκτικά, με την είσοδο στο χώρο ύπερθεν του ανελκτήρα δια διατομής του τοιχώματος του ορθού.

Αντιβιοτικά ενδείκνυνται σε: συστηματική σηπτική εικόνα, σοβαρή κυτταρίτιδα του δέρματος, ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, σακχαρώδη διαβήτη και παρουσία προσθετικών υλικών (βαλβίδες καρδιάς, αγγειακές προθέσεις, κλπ).

Η παροχέτευση οδηγεί σε ίαση στο 50% των περιπτώσεων. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις το απόστημα μεταπίπτει στη χρόνια φάση του, καταλείποντας περιεδρικό συρίγγιο.

Το περιεδρικό συρίγγιο αποτελεί ένα χρόνιο φλεγμονώδη πόρο με το έσω στόμιό του στην οδοντωτή γραμμή, αντίστοιχα στη θέση του φλεγμαίνοντος πρωκτικού αδένα και το έξω στόμιό του στο περιπρωκτικό δέρμα. Ανάλογα με τους χώρους από τους οποίους διέρχονται τα συρίγγια ταξινομούνται ως ακολούθως:

Ενδοσφιγκτηριακά (70%)

Διασφιγκτηριακά (23%)

Υπερσφιγκτηριακά  (5%)

Eξωσφιγκτηριακά  (2%)

Ταξινόμηση περιπρωκτικών συριγγίων

 

 

Κλινική εικόνα

• Από το ιστορικό επεισόδια αποστημάτων που παροχετεύθηκαν αυτόματα ή χειρουργικά.
• Βλεννοπυώδεις ή και κοπρανώδεις εκκρίσεις από το έξω στόμιο.
• Συριγγώδης πόρος συχνά ψηλαφητός ως διακριτή σκληρία.
• Κνησμός και δερματίτιδα από τις εκκρίσεις.
• Σύμφωνα με τον κανόνα των Salmon-Goodsall, συρίγγια με το έξω στόμιό τους πίσω από μία νοητή εγκαρσία γραμμή που διασχίζει τον πρωκτό, ή το έξω στόμιό τους 3 εκ μακριά από το πρωκτικό άνοιγμα, θα έχουν το έσω στόμιό τους στην οπισθία μέση γραμμή στην οδοντωτή γραμμή και ο πόρος τους είναι μακρύς, με καμπύλη πορεία. Συρίγγια με το έξω στόμιό τους μπροστά από τη νοητή αυτή γραμμή θα έχουν το έσω στόμιό τους οπουδήποτε προσθίως στην οδοντωτή γραμμή, αλλά η πορεία του πόρου τους θα είναι βραχεία και ευθεία.

Κανόνας των Salmon-Goodsall

 

Διαφορική διάγνωση περιπρωκτικών αποστημάτων και συριγγίων:

Νόσος Crohn (10% ασθενών, μπορεί να αποτελούν τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου), κύστη κόκκυγος, πυώδης ιδραδενίτιδα, ακτινομυκητίαση, φυματίωση, τραύμα, ραγάδα, καρκίνος πρωκτού, νόσος Nicholas- Favre (χλαμυδιακή λοίμωξη), εκκολπωματίτιδα και οπισθορθικοί-προϊεροί κυστικοί όγκοι (δημιουργία υπερσφιγκτηριακών αποστημάτων).

 

Θεραπεία περιπρωκτικών συριγγίων

Χειρουργική:

• Για χαμηλά συρίγγια: συριγγοτομή με διάνοιξη του πόρου κατά μήκος και σύγκλειση κατά 2^ο σκοπό.
• Για υψηλά συρίγγια, οι παρακάτω επιλογές:

(1) συριγγεκτομή με αφαίρεση του έξω στομίου, μεγαλύτερου δυνατού μήκους του πόρου και σύγλειση του έσω στομίου με κάλυψη του με προώθηση βλεννογονικού κρημνού από τον ορθικό βλεννογόνο ή με προώθηση δερματικού κρημνού από το πριπρωκτικό δέρμα..

(2) Απολίνωση της μεσοσφιγκτηριακής μοίρας του συριγγώδους πόρου, που περιλαμβάνει την είσοδο στο χώρο ανάμεσα στον έσω και έξω σφιγκτήρα (όπου βρίσκονται και οι πρωκτικοί αδένες, η μόλυνση των οποίων δίνει γένεση στα αποστήματα και στα συρίγγια), αναγνώριση του συριγγώδους πόρου και απολίνωση και συρραφή του πόρου προς το έσω και προς το έξω στόμιο και διατομή του. 

(3) Περιβρογχισμός του συριγγώδους πόρου με ελαστικό ράμμα ή σχετικό υλικό (ράμμα seton), το οποίο σφίγγεται προοδευτικά με αποτέλεσμα να καταλείπεται ίνωση για την προοδευτική επούλωση του συριγγίου και να αποφεύγεται η χειρουργική διατομή του σφιγκτήρα που περιλαμβάνεται από το συρίγγιο και να αποφεύγεται, σε σημαντικό βαθμό, η ακράτεια από την απώλεια σφιγκτηριακής μάζας. Λόγω των συχνών φαινομένων ήπιας ακράτειας για αέρια και υγρά κόπρανα που παρατηρείται με τη μέθοδο του «κόπτοντος» seton, η τοποθέτηση seton, σήμερα, τείνει να περιοριστεί για την παροχέτευση συνοδών με τα συρίγγια αποστημάτων και την υποβοήθηση της επούλωσης των πρωκτικών συριγγίων στη νόσο Crohn («παροχετευτικό» seton).

(4) Tοποθέτησης κόλλας ινικής (fibrin glue) ή βιοπολυμερών εντός του συριγγώδους πόρου, που προάγουν την επούλωση.

Α. Διεκβολή μύλης (βέλος) για τον καθορισμό της πορείας ενός περπρωκτικού συριγγίου.

Β. Συριγγοτομή με διάνοιξη του πόρου κατά μήκος (βέλος) για την αντιμετώπιση ενός χαμηλού διασφιγκτηριακού συριγγίου (το μπλε χρώμα οφείλεται στην προηγούμενη έγχυση χρωστικής μπλε του μεθυλενίου για τη δαγραφή της πορείας του συριγγώδους πόρου).

Γ. Απολίνωση της μέσο-σφιγκτηριακής μοίρας του συριγγώδους πόρου.

Δ. Τοποθέτηση «παροχετευτικών» seton σε ασθενή με νόσο Crohn και πολλαπλά περιπρωκτικά συρίγγια.

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Διαβάστε περισσότερα...

Ραγάδα πρωκτού

Είναι μία γραμμοειδής λύση της συνέχειας του πρωκτοδέρματος, άπω της οδοντωτής γραμμής, που εμφανίζεται ως εξέλκωση, το έδαφος της οποίας είναι ο έσω σφιγκτήρας, απογυμνωμένος από το πρωκτόδερμα που τον επικαλύπτει φυσιολογικά.

Εμφανίζεται πιο συχνά σε άνδρες (99% στην οπίσθια μέση γραμμή- 6^η ώρα με τον ασθενή σε γυναικολογική θέση) από ότι στις γυναίκες (90% στην οπίσθια μέση γραμμή).

Παραμονή της ραγάδας πέραν του 1 μήνα συνιστά τη χρόνια ραγάδα, η οποία έχει συνήθως σαν χαρακτηριστικά της μία υπερτροφική θηλή εγγύς, προς τον ορθικό βλεννογόνο, και ένα συνοδό δερματικό ράκος άπω, προς το περιπρωκτικό δέρμα, τα οποία είναι αποτέλεσμα της προσπάθειας επούλωσης από το βλεννογόνο και το δέρμα, αντίστοιχα, μιας διάσχισης σε δέρμα, που, λόγω του κυκλικού σχήματος του πρωκτού και του τόνου του σφιγκτήρα, δυσχεραίνεται η επούλωσή της.

 

Α. Χρόνια ραγάδα πρωκτού. Β. Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή.

 

Αιτιοπαθογένεια

Βίαια διάταση του πρωκτικού αυλό και τραύμα από ογκώδη, σκληρά κόπρανα ή και διάρροιες, σε έδαφος ενός υπερτονικού σφιγκτήρα, οδηγεί σε σπασμό και αύξηση του τόνου του έσω σφιγκτήρα.

Ο προκαλούμενος πόνος, λόγω της επαφής των κοπράνων με τον αποκαλυπτόμενο, πια, έσω σφιγκτήρα, επιτείνει περαιτέρω το σπασμό και, συνακόλουθα, τη δυσκοιλιότητα («φαύλος κύκλος» της ραγάδας).

 

Κλινική εικόνα

• Έντονο, διαξιφιστικό πρωκτικό άλγος κατά την αφόδευση, που, συνήθως, διαρκεί και αρκετά λεπτά μετά το τέλος της αφόδευσης.
• Αίμα που επαλείφει το χαρτί της τουαλέτας ή τα κόπρανα.
• Η δακτυλική είναι δυσχερής ή και αδύνατη λόγω του πόνου και του εύκολα αντιληπτού σπασμού του σφιγκτήρα.

 

Διαφορική διάγνωση

Πολλαπλές ή υποτροπιάζουσες ή ραγάδες σε άτυπες θέσεις (πρόσθια ή πλάγια) πρέπει να εγείρουν την υποψία των παρακάτω νόσων: νόσος Crohn, καρκίνος πρωκτού, φυματίωση, λευχαιμία, σύφιλη, έλκος από κυτταρομεγαλοϊό, έλκος από HIV, έλκος από ερπητική λοίμωξη, τραύμα (από είσοδο αντικειμένων για ηδονιστικούς λόγους ή ομοφυλοφιλική επαφή).

 

Θεραπεία

Στην οξεία ραγάδα, συντηρητικά μέσα: καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας με υπακτικά και μαλακτικά κοπράνων, εδρόλουτρα με χλιαρό νερό (για ανακούφιση του σπασμού του σφιγκτήρα), τοπικές αλοιφές με ξυλοκαϊνη ή νιτρογλυκερίνη 0,2%.

Στη χρόνια ραγάδα:

Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή (επιμήκης διατομή του έσω σφιγκτήρα κατά την 3^η ώρα για τη λύση του σπασμού του και τη διευκόλυνση της επούλωσης της ραγάδας).

 

Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή

 

Πρωκτοπλαστική με προώθηση δερματικού κρημνού για την κάλυψη της ραγάδας μετά από νεαροποίηση των χειλέων της ραγάδας και απόξεση του ιστού του εδάφους της.

Διήθηση με τοξίνη αλλαντίασης (botulinum toxin, botox), που προκαλεί χημικού τύπου σφιγκτηροτομή.

Οι πρωκτικές διαστολές αναφέρονται μόνο για ιστορικούς λόγους και πρέπει να αποφεύγονται λόγω του ότι προκαλούν μη ελεγχόμενη σφιγκτηροτομή και ενέχουν τον υψηλό κίνδυνο ακράτειας.

 

 

Α. Υπέγερση δερματικού κρημνού από το περιπρωκτικό δέρμα.

Β. Προώθηση και καθήλωση του δερματικού κρημνού για την κάλυψη και επούλωση ραγάδας στην 6^η ώρα.

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Διαβάστε περισσότερα...

Αιμορροϊδική νόσος

Οι αιμορροΐδες είναι αγγειακά «μαξιλάρια», αποτελούμενα από αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες, συνδετικό ιστό και λείες μυϊκές ίνες, που προστατεύουν τον πρωκτικό σωλήνα κατά την αφόδευση και έχουν κάποιο ρόλο στην εγκράτεια των κοπράνων.

Βρίσκονται σε σταθερή θέση, η οποία, συγκεκριμένα, είναι: η αριστερή πλαγία, η δεξιά οπισθία και η δεξιά προσθία (3^η, 7^η και 11^η ώρα του πρωκτού, όταν ο ασθενής βρίσκεται σε γυναικολογική θέση).

Διακρίνονται σε:

• Εσωτερικές: Εγγύς της οδοντωτής γραμμής, κάλυψη από κυλινδρικό επιθήλιο, απουσία νευρικών απολήξεων, συμπτωματικές όταν, λόγω μεγέθυνσής τους, προβάλουν εντός του πρωκτικού σωλήνα.
• Εξωτερικές: Άπω της οδοντωτής γραμμής, πλακώδες επιθήλιο (δέρμα), παρουσία νευρικών απολήξεων, συμπτωματικές όταν θρομβωθούν.

 Οι εσωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται σε:

• 1^ου βαθμού: δεν προπίπτουν, εμφανείς στην πρωκτοσκόπηση
• 2^ου βαθμού: αυτόματη ανάταξη μετά την κένωση
• 3^ου βαθμού: ανάταξη με χειρισμούς από τον ασθενή
• 4^ου βαθμού: μόνιμα σε πρόπτωση

Α. Αιμορροϊδες 4ου βαθμού

(Από το προσωπικό αρχείο του Γ. Θεοδωρόπουλου)

Β. Διαγραμματική απεικόνιση της απολίνωσης των αιμορροϊδικών αγγείων (μικρό βέλος) και της αιμορροϊδοπηξίας (μεγάλο βέλος)

 

Αιτιοπαθογένεια

Η δυσκοιλιότητα, οι καταστάσεις αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, η εγκυμοσύνη, η επαναλαμβανόμενη άρση βάρους και η χρόνια προσπάθεια κατά την κένωση και παραμονή στην τουαλέτα για μεγάλο διάστημα είναι μερικές από τις καταστάσεις που οδηγούν στη διολίσθηση των αιμορροϊδικών «μαξιλαριών» και τη χαλάρωση των στηρικτικών ιστών τους

Οι στηρικτικοί ιστοί των αιμορροϊδων είναι ο υποβλεννογόνιος συνδετικός ιστός και ο μυς Teitz, o oποίος αποτελείται από ίνες του επιμήκη μυός του πρωκτού, που διαδράμει μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα.

Τα αγγεία των αιμορροϊδων είναι αυτά είναι οι τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, οι οποίοι υποβλεννογονίως τροφοδοτούν τις αιμορροΐδες.

Το αίμα των αιμορραγουσών αιμορροΐδων είναι αρτηριακής προέλευσης.

 

Κλινική εικόνα

Εσωτερικές αιμορροΐδες

• Πρόπτωση βλεννογόνου ανατασσόμενη ή μη.
• Αιμορραγία από το ορθό (απώλεια μη αναμεμειγμένου με τα κόπρανα ζωηρού αίματος, συνήθως στο τέλος της κένωσης).
• Δυσάρεστο αίσθημα πληρότητας στην περιοχή του πρωκτού.
• Βλεννώδης εκροή.
• Δυσκολία στην τοπική υγιεινή, «λέρωμα».
• Κνησμός.
• Πρωκταλγία (σε μόνιμη πρόπτωση των αιμορροΐδων που μπορεί να οδηγήσει σε στραγγαλισμό, ισχαιμία και νέκρωσή τους- αιμορροϊδική κρίση).

 Εξωτερικές αιμορροϊδες:

• Αιφνίδιος, σοβαρός περιπρωκτικός πόνος και παρουσία ευαίσθητης, μαλακής υοποδόριας μάζας μελανού-μωβ χρώματος σε θρομβωμένη εξωτερική αιμορροΐδα.
• Σε ασθενείς με αναιμία ή ορατή απώλεια αίματος από το ορθό, λοιπά αίτια θα πρέπει να αποκλειστούν (όπως με κολονσκόπηση για τον αποκλεισμό ύπαρξης κακοήθειας στο παχύ έντερο) πριν αυτά αποδοθούν στις αιμορροΐδες.

 

Θεραπεία

Για τις αιμορροΐδες 1^ου και τις περισσότερες 2^ου βαθμού: αρχική συντηρητική θεραπεία με τροποποίηση διατροφικών συνηθειών, προσθήκη παραγόντων που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων, υπακτικά, διαιτολογικός εμπλουτισμός με φυτικές ίνες και αυξημένη πρόσληψη υγρών και εδρόλουτρα με χλιαρό νερό (για ελάττωση της υπερτονίας του σφιγκτήρα).

Ενδείξεις επεμβατικής- χειρουργικής θεραπείας:

• Αποτυχία συντηρητικών μέσων
• Συμπτωματικές 3^ου βαθμού αιμορροΐδες
• 4^ου βαθμού αιμορροΐδες

 

Είδη τεχνικών:

• Περίδεση με ελαστικούς δακτύλιους (Rubber band ligation): Η περίδεση της βάσης των αιμορροΐδων οδηγεί στην απόπτωσή τους με δημιουργία ουλής.
• Υπέρυθρη φωτοπηξία.
• Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη απολίνωση αιμορροϊδικών αγγείων (Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation, DG-HAL): Με τη βοήθεια ειδικού πρωκτοσκοπίου που, στο άκρο του, φέρει Doppler ανίχνευσης αρτηριακών σφύξεων, γίνεται απολίνωση των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας, με αποτέλεσμα τη συρρίκνωση των αιμορροϊδικών όζων, τον έλεγχο της αιμορραγίας και τη δημιουργία ινώδους ιστού που βοηθά στην καθήλωση και την υποστήριξη του αιμορροϊδικού ιστού. Η τεχνική συνδυάζεται με αιμορροϊδοπηξία, δηλαδή συνεχή ραφή επί του προπίπτοντα βλεννογόνου για την επαναφορά των αιμορροΐδων στη φυσιολογική θέση τους.
• Αιμορροϊδεκτομή : Εκτελείται εκτομή του αιμορροϊδικού ιστού και απολίνωση του αγγειακού μίσχου και στη συνέχεια σύγκλειση του ελλείμματος στο πρωκτόδερμα (τεχνική Ferguson ή «κλειστή» αιμορροϊδεκτομή) ή το έλλειμμα παραμένει ανοικτό για σύγκλειση κατά 2^ο σκοπό (τεχνική Milligan- Morgan ή «ανοικτή» αιμορροϊδεκτομή).

 

Αιμορροϊδεκτομή

 

• Αιμορροϊδοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα (Stapled hemorrhoidopexy, Procedure for Prolapsed Hemorrhoids, PPH, Τεχνική Longo): Με τη βοήθεια ενός κυκλικού αναστομωτήρα που εισάγεται διά του πρωκτού, 4 εκ άνωθεν της οδοντωτής γραμμής, επιτυγχάνεται περιμετρική βλεννογονική εκτομή και επανασυρραφή, προκειμένου την ανάρτηση του αιμορροϊδικού ιστού και την αποκατάσταση του χαλαρού, εκφυλισμένου συνδέσμου Parks.

Διαβάστε περισσότερα...